FISIOTERAPIA Y EJERCICIOS BOBATH: DUDAS Y RESPUESTAS

 
   




DUDAS O PREGUNTAS
 

Terapia Bobath en la actualidad

Cualquier discusión sobre el Concepto Bobath requiere un entendimiento común de lo que es el Concepto Bobath. En una entrevista de hace casi veinte años, Bobath lo explicó de esta manera: "......... Una nueva forma de pensar, observar, interpretar lo que el paciente está haciendo, y ajustando lo que hacemos en el camino de las técnicas - para ver y sentir lo que es necesario, es posible para ellos lograr. No enseñamos los movimientos, que los hacen posibles ........." (Bobath, 1981). También se hizo claro que Bobath no era un método o una técnica, no limitar, pero el líquido; no era rígida, sino cambiando, y cambiando todavía.

El concepto Bobath

El concepto se puede resumir de la siguiente manera: Es sobre todo una manera de observar, analizar e interpretar la ejecución de tareas. Esto también incluye la evaluación del potencial del cliente, que se consideró que la tarea o las actividades que podrían ser ejercidas por la persona con un poco de ayuda, y por lo tanto posible que la persona que persiga de forma independiente cuando sea posible. Por supuesto, el concepto también implica el uso de varias técnicas, y abogó por Bobath siempre que el terapeuta debe "hacer lo que funciona mejor" (Bobath, 1978).

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En el día de hoy, esto debería significar, que la terapia se basa en pruebas de sonido cuando está disponible, al tiempo que reconoce que en la actualidad gran parte de lo que los terapeutas no ha sido evaluada. Esto no quiere decir que estas estrategias de tratamiento deben ser desechados, pero quiere decir que requieren una investigación y, posiblemente, una explicación diferente de su efecto. No hay evidencia para apoyar algo de lo que hacen los terapeutas, pero todavía hay muchas preguntas sin responder. Para el terapeuta de Bobath, también existe el dilema de lo que significa ser un terapeuta Bobath.

Un estudio realizado por Davidson y Waters (2000) mostró que el 88% de los fisioterapeutas neurológicos en el Reino Unido utilizan el método Bobath. Pero, depende de cuando se ha entrenado, dónde y quién con el. Dudo mucho que los 88% de los terapeutas encuestados explicaría o clínicamente aplicar el Concepto Bobath con algún grado de semejanza.

Cuando los terapeutas pediátricos asistir al curso en el Centro Bobath se preguntó qué Bobath, la respuesta por lo general se refiere a la utilización de técnicas de inhibición del tono anormal y los patrones de movimiento, la facilitación de más movimiento normal y, posiblemente, la estimulación en los casos de hipotonía o inactividad muscular. Estas técnicas no deben considerarse como Bobath, y sin embargo para la mayoría de los terapeutas Bobath estas técnicas son Bobath.

Actualización y actualidad de la aplicación de la fisioterapia Bobath

Dada la diversidad de la comprensión del concepto Bobath, parece importante hacer esta pregunta: ¿Es el método de terapia Bobath pertinentes en el año 2000? Podría ser, pero sólo si se basa en la evidencia científica actual, de forma activa encontrar maneras de aportar dicha prueba, y, además, un acuerdo para salir de las viejas ideas, como la inhibición de la espasticidad, en el pasado. Tenemos que tener el coraje de desafiar nuestra práctica actual y el razonamiento clínico.

Con esto en mente, varias de las hipótesis que sustentan el concepto Bobath necesidad de ser re-evaluado. Las preguntas siguientes están destinadas en parte a la dirección de algunos de los problemas actuales que enfrentan los terapeutas.

1. ¿Es relevante el tono? Bobath propone que la principal razón de la capacidad funcional reducida como resultado de las anomalías del tono por ejemplo, espasticidad se pensaba que era debido a la actividad tónica aumento anormal de reflejos y por lo tanto podría ser inhibido. Es necesario definir qué tono normal es a fin de comprender cualquier desviación de esa norma.

Tono es la resistencia ofrecida por los músculos a estirarse continua (Brooks, 1986). ......... en completo reposo un músculo no ha perdido su tono, aunque no hay ninguna actividad neuromuscular en él (Basmajan & De Luca, 1985) tono normal se puede definir como una ligera tensión constante de los músculos sanos (Kandel, Schwartz & Jessell, 1991) Un estado de disponibilidad (Bernstein, 1967)

Teoría del concepto Bobath

Estas definiciones sugieren que comprende tanto el tono neural (por ejemplo, los reflejos propioceptivos y el nivel de excitación del sistema nervioso central) y no neural (por ejemplo, visco-elástica del músculo) componentes. Acorde con esta idea, cualquier tono anormal también demostrará los cambios neuronales y no neuronales. Durante muchos años, la espasticidad se ha definido claramente por Lance (1980) como un aumento dependiente de la velocidad de los reflejos de estiramiento del tendón con sacudidas exageradas, como resultado de la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento, como un componente del síndrome de la neurona motora superior.

Los síntomas del NMS, que consiste en síntomas positivos (tales como los fenómenos exageración hiperreflexia, respuesta de extensión plantar) y negativos (déficit funcionales, tales como debilidad, pérdida de destreza) fue descrito por Hughlings-Jackson (1954), y, posteriormente, se explica por Burke (1988) y Carr y Shepherd (1998). Cuando se considera en este contexto, la espasticidad a menudo es sólo un pequeño componente del trastorno del movimiento, y en algunos casos incluso pueden tener un valor funcional para el cliente, por ejemplo, de pie. Debemos concluir de la discusión anterior que la espasticidad e hipertonía no son lo mismo.

La espasticidad es una parte de hipertonía y por supuesto que co-existen, pero depende de la velocidad hiperreflexia por lo general no se explican por el trastorno del movimiento clientes, y por lo tanto una simple reducción de la espasticidad no es la solución para la provisión eficaz, la intervención basada en la evidencia. Los terapeutas pueden reducir la hipertonía, pero puede que por el manejo inhibir la espasticidad? La inhibición término fue introducido por Bobath como una explicación fisiológica de los efectos de la manipulación a la espasticidad, basado en el supuesto de que el resultado de la espasticidad exagerada / liberado, reflejos anormales tónica y, posteriormente, la actividad refleja tónica anormal (Mayston 2001a).

A pesar de la espasticidad en movimiento pasivo se muestra a estar presentes en pruebas de la hiperreflexia, el movimiento voluntario por lo general hay una incapacidad para generar suficiente actividad eléctrica en el músculo (Ibrahim et al 1993). La inhibición fisiológica se define como una disminución en la liberación del transmisor, una manera de moldear y dar forma a la excitación el disparo de potenciales de acción, y está presente en todos los niveles del SNC. Sin embargo, la inhibición es lo que sugiere una explicación fisiológica para lograr lo que los terapeutas por la manipulación no tiene fundamento científico.

Los terapeutas están efectuando cambios, tanto en las sinapsis inhibitorias y excitadoras al mismo tiempo, pero su "inhibición" también afecta a las propiedades viscoelásticas del músculo y la mejora de la longitud del músculo puede obtener un mejor aprovechamiento biomecánico para una acción más eficiente de los músculos para el desempeño de tareas funcionales. Manejo a través de estiramiento, por supuesto, afectar y reducir disparando los husos musculares y la consiguiente actividad refleja anormal, sino para cualquier efecto duradero de la espasticidad para obtener el terapeuta debe permitir al cliente realizar más eficaz, eficiente actividad funcional.

La debilidad muscular es secundaria a los problemas de tono anormal. A pesar de su vida útil, el Bobaths consideró que la debilidad muscular es un problema secundario a la de tono anormal en la gestión de la persona con daño neurológico. Se supone que cuando hipertonía se redujo el cliente tendría cerca de lo normal la actividad con la que funcione.

Esto puede ser potencialmente cierto, pero cualquier persona sabrá que el desuso y la falta de oportunidades para activar los músculos de los resultados en la atrofia y debilidad. Más significativamente, la persona con una lesión de la NMS más probable es que pierdan parte de su unidad de voluntarios en las piscinas motoneuronas en la médula espinal que resulta en una falta de activación de los músculos para la acción, a pesar de exhibir hiperreflexia en reposo.

Incluso aquellos con una velocidad considerable dificultad depende encuentro hiperreflexia en la generación de actividades de voluntariado suficiente, más que ser limitado por una exageración de la actividad muscular anormal en los intentos de la actividad autogenerada. La evidencia reciente sugiere que la debilidad es un problema para los adultos con daño neurológico y el niño (y van der Bourbonnais Noven 1989; Giuliani 1992).

Mientras que los terapeutas pueden trabajar para aumentar la fuerza por la utilización de la actividad, la repetición y la carga de peso, se ha demostrado que cuando se usa apropiadamente, el fortalecimiento puede mejorar la función y no aumenta la espasticidad (Miller y Light, 1997; Damián y Abel, 1998). Esta evidencia sugiere que los terapeutas deben prestar mayor atención al papel de la fuerza muscular y las formas de mejorarlo, para la rehabilitación / habilitación de la persona con daño neurológico, por supuesto, con la salvedad de que el individuo tiene la actividad muscular suficiente para participar en el fortalecimiento de un régimen .

Patrones de movimiento en Bobath

Bobath propuso que trabajan para los patrones de movimiento normal daría lugar a la función. Esta idea ha sido mal interpretada por algunos como la medida en que se piensa que la persona con deterioro neurológico puede ser normal si sólo reciben el "derecho" la terapia y no se hacen espástica por hiperactividad o actividad demasiado pronto. En primer lugar, el SNC está muy orientado a las tareas en su organización (Flament et al 1993; Ehrsson et al 2000), por lo tanto los patrones de movimiento no conduce automáticamente a la función-la función debe ser practicado en el contexto correcto.

En segundo lugar, no hay evidencia que sugiera que detener a un cliente de movimiento se detendrá el desarrollo de la espasticidad. Mi experiencia de trabajar con la Sra. Bobath es que el papel terapeutas era ayudar a la persona a desempeñarse de la mejor manera posible, que les ayude a contrarrestar cualquier aumento no deseado en el tono, para no dejar de moverse. Mientras que algunas actividades no se alienta en algunos casos, la idea de detener a un cliente de movimiento, especialmente si se sienten motivados a hacerlo, no puede ser apoyado por razones económicas, morales o científicos.

Aunque el aprender patrones de movimiento podría ser una parte del proceso de re-aprendizaje, los clientes necesitan tener la oportunidad de practicar las tareas funcionales, significativas si la terapia sea eficaz. Relacionado con esto está la cuestión de la indemnización. Si el sistema nervioso central está dañado, no será necesariamente una compensación por otras partes del sistema, que puede ser positivo o negativo, y puede ser moldeada por la experiencia. Compensación de los medios para tomar el lugar de la que se perdió, pero se entiende en una variedad de maneras. Por ejemplo, la persona con hemiplejía tendrá que compensar con el lado sano de la pérdida de función en el lado afectado si la recuperación no es el óptimo.

La persona con diplejía espástica se uso excesivo de su cuerpo y las extremidades superiores para compensar la falta de actividad útil de sus miembros inferiores. Las preguntas críticas para preguntar son las siguientes: ¿cuánto de esta compensación es necesaria y cuánta se puede evitar la formación de las partes del cuerpo afectada se aplique con mayor eficacia. Desde hace tiempo se parte del enfoque Bobath limitar el uso de las partes del cuerpo menos afectadas manualmente durante una sesión de terapia para tratar de activar las partes del cuerpo afectadas, por ejemplo Detener el brazo sano para forzar el uso del brazo afectado, siempre que la actividad de la persona para trabajar.

Para la persona con diplejía, que podría significar, la activación de las piernas, sin el uso excesivo de la parte superior del cuerpo y los brazos por ejemplo, sentarse de pie sin tener que enviar en los brazos. El apoyo a esta idea se encuentra en la obra reciente de Taub (Taub, et al 1993; Taub y Wolf, 1997), descrito como terapia de restricción inducida o forzada uso. Una de las ideas fundamentales que cimientan el concepto Bobath es que cada persona con una lesión neurológica tiene el potencial para mejorar el rendimiento funcional-esto es una forma que pueda obtener a los clientes que cumplan con los criterios de inclusión en dicho régimen. Dudo mucho que la terapia puede hacer una persona normal, si es así, su sistema nervioso central tenía el potencial para la recuperación y que habría sido lo normal de todos modos (lo normal es!).

El SNC en caso de deterioro tiene que compensar, es el trabajo de los terapeutas para guiar la recuperación de las personas para que puedan desarrollar todo su potencial funcional máximo dentro de las limitaciones del sistema nervioso central dañado. ¿En cuánto tiempo y cuánto está claro, pero Tardieu (1988) afirma que un músculo debe ser estirada durante 6 horas al día para que se pueda mantener la longitud; los clientes que reciben terapia utilización forzada fueron entrenados por al menos tres horas al día. La labor del Nudo (1996) y sus colegas indican que la actividad específica de formación puede mejorar la recuperación de comportamiento y reducir la pérdida de áreas secundarias de todo el infarto.

Forzoso uso de las extremidades inferiores mediante la formación caminadoras también ha demostrado ser efectiva para mejorar la función para adultos y niños (Hesse et al 1994; Schindl et al, 2000). La advertencia es, por supuesto, que la persona sólo puede entrar en este tipo de régimen si tienen una actividad suficiente para utilizar. Forzoso uso en los clientes que tienen escasa o nula actividad puede conducir a cambios negativos en el SNC y el resultado en una mayor pérdida de tejido nervioso en todo el sitio de la lesión original.

Consideraciones para el terapeuta Bobath

Estas son sólo algunas de las consideraciones para el terapeuta Bobath en la luz de los cambios en nuestra comprensión del control de movimiento y los cambios en la presentación clínica de los clientes. Es esencial leer continuamente la literatura disponible y revisar nuestro modo y la frecuencia de la intervención de la terapia. Carr y Shepherd (1998) han contribuido en gran medida por su estímulo agresivo que se lee la literatura y actuar en consecuencia.

Su motor de enfoque de aprendizaje para optimizar el rendimiento funcional es de valor en clientes con un nivel razonable de habilidad. Pero ¿qué pasa con el cliente menos capacidad, y es el énfasis en la formación y la biomecánica suficiente? Cabe señalar que sus ideas para el motor re-aprendizaje se basa principalmente en datos procedentes de individuos sanos. No se sabe si esos mismos principios se pueden aplicar directamente a la persona con daño neurológico. Me gustaría proponer una serie de factores que podrían tener en cuenta al planificar un programa de intervención.

Los músculos necesitan estar en la mejor longitud para la activación. Se sabe que los músculos generan la fuerza activa más eficiente en una mitad de la longitud. Sólo por esta razón sería importante para obtener la alineación (véase la figura 1.., Mayston 2001a). Esto puede implicar que el estiramiento muscular para lograr la longitud, tal vez podría decir que es la reducción de tono, el uso juicioso de los equipos y / u ortesis. Sostenido estiramiento muscular también puede prepararse para una mayor actividad muscular eficiente al reducir el efecto de los husos musculares hipersensibles.

El músculo necesita una actividad suficiente para generar la fuerza para la acción. En el caso de la unidad reduce a la piscina motoneurona, no sería necesario el estímulo de la actividad muscular mediante el uso de la carga de peso, la resistencia, la estimulación sensorial en posturas adecuadas y patrones para que la persona pueda tener una base suficiente para la formación de los funcionales tareas. Férulas y ortesis también puede estar indicada para obtener la alineación, o una buena base de soporte de peso para la mejora de la actividad proximal y troncal (Mayston 2001b).

Esta actividad debe ser traducido en objetivos funcionales y significativas para esa persona. Bobath defendido preparación específica para la función específica, que es otra manera de expresar este principio de la traducción de la actividad en la función. Es necesario que haya oportunidades para prácticas de aprendizaje / re-aprendizaje se produzca, ya sea por el individuo o con la ayuda de los cuidadores.

Objetivos tienen que ser realistas de acuerdo con el cliente potencial y adecuadas para el medio ambiente encontradas durante la vida cotidiana. Estos principios se integran con las ideas principales del motor de la teoría del aprendizaje, que requiere la participación activa del cliente. Esto no es nuevo. Bobath en la década de 1960 declaró que "a menos que estimulan o activan su paciente en la forma en que las nuevas actividades son posibles, que no han hecho nada en absoluto. Por lo tanto las técnicas de manipulación, como tal, son sólo el primer paso en el tratamiento, aunque son muy importante "(Bobath, 1965).

Aprendizaje motor en Bobath

En segundo lugar, el aprendizaje motor hace hincapié en la necesidad de la práctica, también abogó por Bobath aunque quizá con menos rigor, haciendo hincapié en la importancia del hogar actividades para el cliente. En tercer lugar, el aprendizaje exige la existencia de metas significativas, relevantes para el cliente. Este aspecto del aprendizaje motor es ahora importante, y en los objetivos de Bobath Centro se establecen en colaboración con el cliente y su familia (al menos para cada niño) y su consecución se controlará mediante una variedad de medidas de resultado.

En resumen, el concepto Bobath establece que cada cliente tiene el potencial para mejorar la función y que debemos trabajar con nuestros clientes haciendo "lo que funciona mejor". Esto requiere un conocimiento permanente de control de corriente del motor y la literatura científica de rehabilitación, y el coraje para poner las ideas antiguas en el pasado.

Sobre la fisioterapia en general

La fisioterapia generalmente combina las modalidades de pasivo, técnicas manuales y ejercicios físicos para la salud de la columna vertebral y otras partes del cuerpo. Los pasivos incluyen las modalidades de calor / terapia de frío, ultrasonido, la estimulación eléctrica y corrección ortopédica. Estas modalidades no son el único tratamiento, sino que se complementan el ejercicio fisioterapéutico. El tratamiento activo, o el ejercicio incluye estiramientos, fortalecimiento, y la modificación de la postura ortopédica de la columna vertebral y prevenir una nueva lesión.

El objetivo de la fisioterapia es ayudar al paciente a la vida activa lo antes posible. Las clínicas de fisioterapia se esfuerzan en reducir el dolor, aumentar la flexibilidad, la amplitud de movimiento y función, aumentar la fuerza y la postura correcta. La educación del paciente es un componente importante para el fisioterapeuta, pero también lo es para los fisiatras profesionales mantenerse al día en la formación. Los pacientes aprenden mecánica corporal adecuada, los beneficios de una buena postura y su relación con la prevención de lesiones y enfermedades, siguiendo los distintos métodos.

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Existen numerosos métodos y técnicas de trabajo en fisioterapia. Todas tienen ventajas, y alguna incluso inconvenientes (que pueden limitarse con un buen profesional fisiatra). Resaltamos las terapias Vojta y Bobath y la fisioterapia neurológica por un lado. Técnicas para usos distintos son la osteopatía, el masaje y drenaje linfático, los ejercicios de Pilates y las terapias respiratorias. También hay numerosas formas de masajes y de rehabilitación acelerada.

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