La Facturación Médica y en hospitales: Qué debes saber si…

La facturación médica es el proceso mediante el cual los médicos y los hospitales reciben el pago de las empresas aseguradoras. También implica la resolución de las controversias y el seguimiento de las reclamaciones que se han retrasado o se rechaza.

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La facturación médica es una compleja serie de procedimientos que requieren una gran cantidad de tiempo por profesionales expertos. De hecho, los grandes hospitales a menudo tienen un departamento entero dedicado a la facturación. El proceso de facturación médica es vital para cualquier organización sanitaria, los hospitales y los tratamientos médicos no puede funcionar sin los pagos de las compañías de seguros.

Cuando visite el consultorio de un médico o un hospital, un registro detallado se mantiene de las pruebas, procedimientos o exámenes que se realizan en el tratamiento de su condición. Cualquier diagnósticos realizados por el personal médico también se indican. Esta es su historia médica, y proporciona la información necesaria para el proceso de facturación. Después de proporcionar información de su seguro a la oficina del doctor o del hospital, el ciclo comienza de facturación médica.

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Antes de un proyecto de ley se somete a una compañía de seguros para el pago, debe ser codificado. Durante la codificación, cada servicio o procedimiento se debe dar un código alfanumérico basado en un sistema estandarizado. En los EE.UU., los procedimientos se les da un código basado en la terminología actual de procedimiento (CPT) manual, y los diagnósticos son codificados utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9) manual.

Algunos programas informáticos de facturación médica puede asignar estos códigos de forma automática, tirando de la información directamente de las historias clínicas, sin embargo, el proyecto de ley es a menudo un control manual por un miembro del personal para asegurar la exactitud. Después de que el proceso de codificación ha finalizado, el proyecto de ley se transmite a la compañía de seguros. Esto normalmente se hace por vía electrónica, pero en algunos casos una factura puede ser enviada vía fax o correo postal.

Cuando la compañía de seguros reciba la reclamación del médico, la información es revisada para determinar si el paciente estaba cubierto al momento del servicio, y si el tratamiento es adecuado para el diagnóstico presentado. Si el procedimiento o tratamiento se inscribe en el tratamiento estándar y de uso para esa condición, se considera médicamente necesaria, y el proyecto está aprobado para su pago. El monto del pago dependerá de la cantidad permitida, que varía dependiendo de su política en particular y si su médico está en una lista de proveedores de la red.

A continuación, la compañía de seguros o bien se enviará el pago correspondiente por vía electrónica al proveedor de cuidados de salud, o enviar una notificación de denegación si la demanda no ha cumplido con las normas para el pago. En cualquier caso, el paciente también se le notificará del resultado de la reclamación. Esto se hace generalmente a través de una carta llamada Explicación de Beneficios (EOB) Carta, el cual detalla la cantidad que se pagó y la parte del proyecto de ley que es responsabilidad del paciente. La carta EOB también le dará una razón para la denegación si el pago no se hizo.

Si la aseguradora no aprueba el pago, el proveedor de cuidado de la salud revisará la reclamación para determinar si tiene errores o falta de información, realizar correcciones, y volver a presentar la solicitud de pago. Médico de la codificación es un proceso muy complejo y los errores de entrada de datos son bastante comunes, la solicitud puede volver a presentarse a la compañía de seguros en varias ocasiones antes de que sea finalmente pagados.

Una vez que la compañía de seguros ha pagado, el médico entonces le enviará una factura al paciente por cualquier saldo restante, como un deducible o co-pago sin pagar. Cada proveedor tiene sus propias pautas para cobrar los pagos de los pacientes. El departamento médico de la facturación puede intentar cobrar el dinero del paciente durante varios años, aunque muchos hospitales más grande a su vez las viejas deudas a una agencia de colección, que libera a los empleados de facturación para concentrarse en la facturación actual.

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